Dokumentacja medyczna w gabinecie higieny

Obowiązek zawodowy

Notatki kliniczne są bardzo ważnym elementem każdej wizyty, zapewniają Tobie i następnemu klinicyście wiedzę na temat tego, co wydarzyło się podczas poprzednich wizyt. Poprzez odpowiednie prowadzenie dokumentacji medycznej, zmniejszamy ryzyko powielania błędów poprzedniego klinicysty, mamy również możliwość odniesienia się do wcześniej udzielonej porady w celu sprawdzenia tego, czy pacjent stosuje się do zaleceń. Notatki kliniczne mogą też służyć jako dowód w przypadku, kiedy pacjent zachowuje się agresywnie, jest niezadowolony z zabiegu, bądź też próbuje wmówić nam coś, co nigdy się nie wydarzyło.

Przecież to tylko higienizacja!

Zanim wyjdzie to z Twoich ust, przemyśl, czy tak naprawdę jest to TYLKO higienizacja.
Wykonywanie jakiegokolwiek zabiegu to ingerencja w zdrowie pacjenta. Wykonujemy badanie, na podstawie którego decydujemy, w jaki sposób możemy pomóc pacjentowi, aby stan jego zdrowia jamy ustnej polepszył się. Motywujemy do zmiany nawyków higieny jamy ustnej i nawyków żywieniowych. Wyjaśniamy, na czym polega choroba przyzębia, jaki wpływ mają na nią takie czynniki jak palenie papierosów czy cukrzyca. Tłumaczymy, jak powstaje próchnica i jak się przed nią uchronić. Edukujemy pacjenta na temat konsekwencji, które niesie za sobą zbagatelizowanie wczesnych objawów chorób dziąseł. Powyższe działania są bardzo istotne, nieodnotowane, nie znaczą nic i nie wydarzyły się.

Co musimy zanotować?

Powinniśmy zapisać, w jakiej formie otrzymaliśmy od pacjenta zgodę na zabieg, werbalnie czy też poprzez podpisanie wcześniej przygotowanej zgody. Następnie wspomnieć o tym, czy historia medyczna została zaktualizowana, jeśli zaszły jakieś zmiany, również powinniśmy to odnotować. Zanotujmy, kiedy była ostatnia wizyta i jakie były odczucia pozabiegowe. Następnie opiszmy kwestie, które niepokoją pacjenta. Zapisujemy czy pacjent aktualnie pali lub, czy palił w przeszłości, jeśli pali to ile papierosów dziennie.

Opiszmy aktualną rutynę higieny jamy ustnej, jak często pacjent myje zęby, jakiej szczoteczki używa, jak często wymienia szczoteczkę, jak twarde jest włosie szczoteczki, jakiej pasty używa, czy czyści przestrzenie międzyzębowe, jeśli czyści to czym i jak często, czy używa płukanki, jeśli tak to jakiej. Zapiszmy również czy pacjent zauważa krew podczas szczotkowania lub przy czyszczeniu przestrzeni międzyzębowych. Pytam, czy cierpi na nadwrażliwość zębów. Jeśli na wizycie analizujemy dietę pacjenta, odnotujmy produkty, które nas niepokoją. Kolejna część dokumentacji zawiera opis zabiegu, a na końcu zapisuję, kiedy powinna odbyć się następna wizyta i reakcja pacjenta na moją rekomendację.

Przykładowa dokumentacja z wizyty GBT – Nowy pacjent